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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
DI ISCRIZIONE IN ALBI, REGISTRI O ELENCHI
TENUTI DA PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI

(artt. 45 e 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

sottoscritt nat a ( ) il , residente a ( ) in

a conoscenza di quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 46 del citato D.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità

DICHIARA

di essere iscritt al seguente :

 

 

li,

Firma      


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Dichiaro, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

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La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonchè ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. In luogo dell'autenticazione della firma si allega copia fotostatica del documento di identità. La presente dichiarazione ha validità per 6 mesi (art. 41 D.P.R. 445/2000) dalla data di rilascio, qualora non vi siano disposizioni di legge o regolamentari che prevedono una validità superiore. Tale dichiarazione (art. 38 D.P.R. 445/2000) può essere inviata anche per fax e via telematica. La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d'ufficio (art. 74 comma 1 D.P.R. 445/2000). Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 445/2000.

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